子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。子宫内膜癌患者一般预后较好，但仍有15%～20%的人群有复发风险[1]。同一宿主单个或多个器官同时或先后发生两个或两个以上不相关联的恶性肿瘤，称为多发性恶性肿瘤。多发性恶性肿瘤中最常见的就是双原发癌[2]。在诊断第二原发癌时，易与首癌的转移和复发相混淆，因此需依靠组织病理学检查进行诊断。 本期分享的是一例子宫内膜癌病例。2008年术后，阿霉素+顺铂+紫杉醇（TAP）方案化疗6周期，疾病稳定。2021年，直乙结肠交界处发生病变，世和一号®大Panel辅助诊断为子宫内膜癌、肠癌双原发，并提示该患者为免疫获益人群。帕博利珠单抗联合XELOX化疗6周期治疗，疾病完全缓解（CR），之后帕博利珠单抗维持治疗。
病例概要
2008年
子宫内膜癌术后TAP化疗6周期疾病稳定
2021年
直乙结肠病变确诊肠癌，XELOX化疗1周期症状好转
患者情况：2008年11月行子宫切除术，术后病理示子宫内膜腺癌，II-III级浸润深肌层，左侧淋巴结2/6。术后TAP化疗方案6周期，定期复查，疾病稳定13年无复发。
现病史：2021年7月，排暗红色血便，伴有腹胀腹痛。9月，左侧颈部淋巴结逐渐肿大，质硬、光滑、不可推动、有压痛并伴有颈部活动受限。
颈部淋巴结彩超（2021-9-16）：左锁骨上多发淋巴结肿大，较大者为3.0cmX1.6cm，左颈部、右腹股沟多发淋巴结。
淋巴结活检病理：左锁骨上窝淋巴结穿刺组织内见转移癌，形态学倾向鳞状细胞癌，待免疫组化结果回报。
结肠镜（2021-9-17）：直乙交界处有一肿块，约2.5cmX2.5cm，表面有渗出，质地硬，易出血，占肠腔周径约1/3，此处取病理。
内镜病理：直乙结肠交界处腺癌。
PET-CT（2021-9-23）：左侧锁骨区、左侧腋下、腹膜后多发转移，直乙结肠交界处有病变：子宫及双侧附件术后，局部FDG代谢未见异常增高；直乙结肠交界处肠管管壁增厚，FDG代谢增高，考虚恶性病变，结肠癌或转移瘤；左侧锁骨区多发肿大淋巴结，大者直径约3.13cm，左侧腋下肿大淋巴结，大者直径约2.05cm；腹膜后多发肿大淋巴结，大者直径约4.92cm，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移。
全身PET-CT：左侧锁骨区、左侧腋下、腹膜后多发转移，直乙结肠交界处有病变
治疗方案：初步判断倾向于一元论，左锁骨淋巴结为结肠癌转移可能性大。XELOX化疗1周期，症状均好转，尤其左侧上锁骨淋巴结缩小。
2021年10月
NGS辅助诊断子宫内膜癌（MSI-H微卫星不稳定型）、肠癌双原发，帕博利珠单抗联合XELOX化疗
左锁骨上窝淋巴结病理（2021-10-08）：穿刺组织内见转移性低分化腺癌，结合病史及免疫组化结果，考虑子宫内膜癌转移，而非直乙交界处腺癌转移。免疫组化结果显示CK7(+)、CK(+)、CK8/18(+)、PAX-8(+)、P16(斑驳＋）、ER(+)，SATB2(部分＋）、TTF-1(部分＋）。
世和一号®基因检测（2021-10-23）：无胚系突变，血浆、左锁骨上淋巴结、子宫内膜癌术后组织样本中肿瘤特有突变吻合度高，而结肠组织样本肿瘤特有突变跟血浆和左锁骨上淋巴结样本吻合度低。据此推断，患者13年前的子宫内膜癌多发淋巴结转移释放到了血浆中，同时肠癌为早期病变，并非转移灶。
世和一号®基因检测报告（部分）提示患者基因组不稳定，结合突变丰度考虑子宫内膜癌转移，肠癌为早期原发
世和一号®大Panel免疫相关检测（2021-10-23）：送检3份组织样本均提示为TMB-H和MSI-H。
世和一号®免疫相关检测（2021-10-23）：送检3份组织样本均提示为TMB-H和MSI-H
分子分型：MSI-H微卫星高度不稳定型，对免疫治疗相对敏感。
世和一号®指导子宫内膜癌分子分型：MSI-H微卫星高度不稳定型
治疗方案：当时国内MSI-H/dMMR免疫检查点抑制剂未上市，参考国外指南，推荐帕博利珠单抗免疫治疗，结合之前患者确诊肠癌单用化疗明显缓解，最终选择帕博利珠单抗联合XELOX化疗方案。
2021年12月
治疗期间随访提示淋巴结缩小，PR
2022年2月
帕博利珠单抗单药维持，CR
化疗3周期疗效评估
PET-CT（2021-12-01 vs 2021-09-23）：淋巴结明显缩小，部分缓解（PR）。
①左侧锁骨上窝（包括颈部IV区)：多发低回声淋巴结，较大者直径变化1.05cm vs 3.13cm。
②左侧腋下：多发低回声淋巴结，较大者直径变化1.51cm vs 2.05cm。
肠镜（2021-12-01 vs 2021-09-17）：直乙交界处病灶明显缩小，从菜花样病变到浅表溃疡，大小从2.5cm * 2.5cm到1.2cm * 1.5cm，PR。
全腹PET-CT（2021-12-01 vs 2021-09-23）：腹膜后淋巴结明显缩小，PR，继续原方案治疗。
直乙交界处病灶明显缩小
腹膜后淋巴结明显缩小
化疗6周期疗效评估
全身PET-CT（2022-02-11 vs 2021-09-23）：PR。直乙结肠交界处病灶消失；左侧锁骨区、腹膜后淋巴结部分缩小，FDG代谢降低，部分消失；左侧腋窝肿大淋巴结消失。
直乙结肠交界处病灶消失，左侧锁骨区、腹膜后、左侧腋窝淋巴结明显缩小
2022-02至今，帕博利珠单抗单药维持治疗。
PET-CT（2022-07-21 vs 2022-02-11）：CR。
①左侧锁骨区、左侧腋下、腹膜后未见肿大淋巴结，未见FDG代谢增高；
②直乙结肠交界处肠管管壁未见增厚，FDG代谢未见异常。
左侧锁骨区、左侧腋下、腹膜后未见肿大淋巴结，直乙结肠交界处肠管管壁未见增厚
病例小结
基于基因检测，临床医生可以获得更全面、精确的患者病情信息，明确疾病诊断，为制定个体化治疗方案提供重要依据。该患者在子宫内膜癌术后多年出现新的肠癌病灶，通过NGS检测辅助诊断为新发病灶而非转移灶，患者从精准治疗中获益，显著提高了生活质量。
NGS技术对未来医学发展的重要性不言而喻。它不仅能够提供大量基因信息，帮助医生进行更精确的诊断和治疗，也可以推动医学研究发展。随着技术的进步和成本的降低，NGS可能会成为日常检测的一部分，对每个人的健康管理起到重要作用。
新势例·精无止境
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参考文献
[1] 子宫内膜癌诊疗指南（2022年版）
[2] Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors: a surveyof the literature and a statistical study[J]. Am J Cancer, 1932,16:1358-1414.
作者：芋圆爆爆珠 审核：昱 排版：Moro
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