导语
ctDNA液体活检在晚期肿瘤临床诊疗中的巨大应用价值已经被大量临床研究验证，获得国内外各类临床指南的推荐。然而在日常应用中，ctDNA检测阳性率偏低导致的“假阴性”成为ctDNA临床推广的重要瓶颈：临床上对ctDNA阳性检测结果较为认可，而对ctDNA阴性检测结果的临床价值仍然持有质疑的态度。近日，在《Nature Medicine》杂志发表的纪念斯隆·凯特琳癌症中心（MSKCC）大型研究纳入1127例晚期NSCLC患者，证实了ctDNA检测阴阳性结果均可有效预测晚期NSCLC预后，并且分子检测对于药物疗效的指导作用在ctDNA阳性和阴性患者中存在一定差异，提示ctDNA检测阴阳性均具有重要临床指导价值。以下我们结合这篇研究对ctDNA检测的临床应用价值进行深入解读。
研究结果
► ctDNA液体活检具有便捷性和时效性优势
组织检测是肿瘤临床分子检测的金标准，但样本获取困难、长期保存样本质量偏低等问题是目前临床肿瘤分子检测开展的几大障碍。上述问题往往会导致检测的成功率偏低，检测周期偏长，可能导致患者治疗时机的延误。ctDNA样本获取较为便捷，实验成功率较高。此前，部分临床研究已初步表明，优先进行ctDNA检测可能可以为患者节约检测时间，但其相比组织样本具体能提早多久获得检测结果，仍然缺少大型队列研究证实。
本研究共计开展了1219个组织样本和1919个ctDNA样本检测，其中ctDNA样本检测失败率仅为2%（37/1919），远低于组织样本13% (164/1219)的失败率，另外ctDNA样本的检测周期也显著低于组织样本（11天 vs 33天）（图1）。本研究通过真实世界大型队列证实了ctDNA样本检测的便捷性和时效性优于组织样本，这进一步说明了液体活检在检测决策链中的重要性，提示在临床诊疗过程中可以优先选择外周血样本进行ctDNA检测？
图1. ctDNA检测周期对比组织检测周期
► ctDNA阴性同样具有临床指导价值：预示预后较好
虽然ctDNA检测实验成功率较高，但临床上有20%-40%左右的晚期肿瘤患者ctDNA检测为阴性结果，不同患者检出的ctDNA突变数量和丰度也存在较大差异。这些现象可能是由不同肿瘤释放到血液中的ctDNA量不同导致的。前期研究表明病灶体积、肿瘤进展程度、药物治疗等均可能影响ctDNA释放，导致ctDNA检测状态不同，ctDNA的状态可以反映当前的肿瘤活跃进展情况，提示预后。
本研究纳入的1127例晚期NSCLC患者中，36%的患者ctDNA检测为阴性结果，这些患者的预后显著优于ctDNA检测阳性患者（图2）。进一步亚组分析提示，ctDNA的预后预测效果在多个队列中均被独立证实，且随着ctDNA突变数量和丰度的升高，ctDNA阳性患者的预后越差。此外，部分患者ctDNA仅检出了意义不明的突变，同样预后偏差，提示ctDNA中意义不明的突变同样具有预后预测价值。以上大型队列研究数据证实了ctDNA的预后预测价值，提示我们在临床中ctDNA检测阴性预示着患者预后较好，同样具有临床指导价值。
图2. ctDNA检测阳性患者相对于阴性患者OS更短
► ctDNA阴性患者追加组织检测可能用药指导价值有限？
用药指导是晚期肿瘤患者进行分子检测最主要的目标，大量研究证实ctDNA检出阳性靶点的患者，选择对应的靶向药物治疗后获益显著。但ctDNA检测阴性的患者是否存在很大的假阴性可能？因此临床专家在ctDNA检测阴性后往往会推荐患者通过组织样本进一步探寻用药机会，但这些ctDNA阴性患者基于组织样本检测后选择靶向治疗疗效究竟如何，目前仍然缺少相应的临床研究数据。
在本研究中，ctDNA检测阳性患者选择对应靶向治疗的临床获益较为显著，OS HR为0.63（p<0.001）,而ctDNA检测阴性患者通过组织结果选择对应的靶向治疗无显著临床获益，OS HR为0.92（p>0.1），在一线治疗中上述结论同样获得证实（图3）。这部分数据提示ctDNA可能相比组织样本更能反映患者肿瘤进展的实时状态：如果ctDNA检测为阳性结果，根据ctDNA检测结果选择合适药物能为患者带来获益；而ctDNA检测阴性时，进一步开展组织检测的获益可能相对有限。
图3. ctDNA阳性与阴性患者分子检测用药指导价值对比（上：所有患者，下：一线治疗）
► ctDNA“特有突变”相比“共有突变”临床意义更大
目前临床解读ctDNA检测结果时，组织样本突变图谱的比对是重要环节。将ctDNA中与组织中匹配的突变定义为“共有突变”，而组织中未检测到的突变被定义为ctDNA“特有突变”，在解读过程中通常认为“共有突变”可信度更高，具有更为明确的临床指导价值，而“特有突变”可信度相对较低，希望收集其他样本进行进一步验证。
在本研究中，在ctDNA检测阳性患者中对比了仅携带“共有突变”和携带有“特有突变”的患者预后情况，结果显示不管是在突变层面还是拷贝数变化层面，携带“特有突变”的患者相比于仅携带“共有突变”的患者预后更差；进一步分析“特有突变”图谱提示，这部分“特有突变”可能与肿瘤继发性耐药相关。上述结论提示我们在临床ctDNA检测结果解读中，除了需要关注ctDNA-组织共有突变以外，还需要重点关注ctDNA中特有的突变。
图4. 携带特有突变与仅携带共有突变患者预后对比（上）和特有突变图谱（下）
结语
ctDNA检测在晚期肿瘤中的临床应用价值已经获得广泛认可，但“假阴性率高”始终限制了它的进一步推广。这项超过1000例患者的大型队列研究证实了ctDNA阴性具有明确的预后预测价值，同时可能影响分子检测结果的用药指导价值，为ctDNA的进一步推广提供了临床证据。
在早中期肿瘤中，已经有多项研究证实基于高灵敏度MRD监测技术的ctDNA状态能有效预测患者预后，本研究提示ctDNA的预后预测作用在晚期肿瘤中同样具有重要临床指导价值。目前，国内外已经有多项研究将MRD监测技术应用到晚期肿瘤ctDNA检测中，期待这些研究能进一步推动ctDNA检测在晚期肿瘤中的应用与发展。
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参考文献
Nat Med. 2022 Nov 10. doi: 10.1038/s41591-022-02047-z. Epub ahead of print. PMID: 36357680.
作者：二向箔 审核：免提子 排版：Moro
