局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）是一类具有高度异质性的疾病，患者整体预后欠佳。目前常规治疗模式为根治性同步放化疗或新辅助放化疗加手术[1]。新辅助治疗可实现缩瘤降期、提高手术切除率、减少肿瘤微转移，是近年来的研究热点。目前的新辅助治疗以新辅助化疗为主，然而既往荟萃分析结果显示，新辅助化疗较单纯手术治疗5年总生存率仅提高5%，因此亟需探索更优新辅助治疗手段[1-2]。
本期分享的是一例肺腺癌IIIB期病例，患者在新辅助化疗未见成效后，通过威尼斯9499登录入口NGS检测发现EML4-ALK融合(组织丰度26.2%)，色瑞替尼治疗2周期后响应迅速，ctDNA转阴，影像学提示疾病PR(部分缓解)。后行右肺上叶切除术，术后病理提示转化为腺鳞癌，EML4-ALK融合突变丰度降为2.3%，继续色瑞替尼辅助治疗，目前ctDNA和影像学均未提示复发，持续随访中。
专家简介
王跃 教授
吉林大学中日联谊医院 胸外科副主任
主任医师、教授、医学博士、博士生导师
吉林省早期肺癌诊疗及快速康复临床医学研究中心负责人（主任）
中国健康管理协会心肺健康专委会副主任委员
中国医师协会吉林省胸外科分会常委
吉林省中西医结合学会肺康复专业委员会副主任委员
吉林省医学会胸外科分会委员
吉林省抗癌协会纵隔肿瘤专业委员会委员
吉林省老年学学会老年医学和健康管理专业委员会会员
长春市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员
王振兴 教授
吉林大学中日联谊医院 胸外科 主治医师
中国老年保健医学研究会肿瘤防治分会 委员
吉林省健康管理学会胸外科专业委员会 委员
长春市医学会控烟与健康专业委员会 委员
作为负责人承担省/部级科研课题4项
作为主要参加者参与省级科研课题3项；省重点科技研发项目2项
以第一作者/通讯作者身份发表SCI论文6篇
病例概要
简要病史
2020年11月，右肺上叶前段及纵隔内气管旁见肿大淋巴结，综合诊断确诊肺腺癌IIIB期，新辅助化疗，病灶未见明显变化
现病史：患者男性，34岁，无吸烟史、家族史、既往史，无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、发热、咯血、头晕、头痛等症状。2020年11月，体检行胸部CT发现右肺上叶有最大径53mm肿物，入院治疗。
CT（2020-11-24）：右肺上叶前段可见团块状软组织密度影，边界不清，边缘可见分叶及毛刺，大小约51mm*51mm*41mm，右肺上叶前段支气管远端闭塞，病灶牵拉邻近胸膜；纵隔内气管旁见肿大淋巴结，最大径约22mm。
CT提示右肺上叶前段有最大径约51mm肿块，纵隔内气管旁有肿大淋巴结
PET/CT（2020-11-24）：右肺上叶前段伴糖代谢增高团块影，大小约56.7mm*51.1mm边缘呈分叶状，最大SUV值28.04；纵隔内气管右旁见糖代谢增高淋巴结，大小约16.9mm*11.8mm，最大SUV值22.01。考虑为肺腺癌伴淋巴结转移。
PET/CT提示右肺上叶前段肿块及纵隔内气管右旁有不同程度的糖代谢摄取
肺肿物穿刺活检（2020-11-27）：组织学形态及免疫标记结果支持非小细胞肺癌，倾向低分化腺癌。
临床诊断：右肺上叶腺癌（IIIB期，T3N2M0），伴纵隔淋巴结转移。
化学治疗：培美曲塞+卡铂化疗1周期。
疗效评估：治疗后3周复查，右肺上叶病灶及纵隔淋巴结未见明显变化，病灶处于稳定SD状态。
2021-11-24 化疗前
2021-12-23 化疗后
培美曲塞+卡铂化疗1周期后复查，右肺上叶病灶及纵隔淋巴结处于稳定SD状态
2020年12月
基因检测发现EML4-ALK融合，色瑞替尼治疗，2周期后ctDNA阴性，影像学提示疾病PR
基因检测（2020-12）：组织送检威尼斯9499登录入口初得康®NGS发现EML-ALK融合(EML4:exon6-ALK:exon20、组织丰度26.2%)。
基因检测发现EML4-ALK融合，组织丰度26.2%
治疗方案调整（2020-12-23）：新辅助化疗未见成效，根据基因检测结果更换治疗方案，色瑞替尼450毫克/日，两个周期（56 d）。
疗效评估（2021-2-23）：两周期后，胸部CT、PET/CT提示肿物及淋巴结缩小，SUV值降低；ctDNA阴性。疗效评估提示疾病PR，靶向治疗有效，预期可完全切除。
胸部CT提示肿物及淋巴结缩小
PET/CT提示肿物及淋巴结糖代谢摄取均降低
2021年3月
行右肺上叶切除术，术后病理提示转化为腺鳞癌，ALK丰度降为2.3%，色瑞替尼治疗，ctDNA和影像学均未提示复发，持续随访
手术治疗（2021-3-1）：色瑞替尼停药7天后，行单孔胸腔镜下右肺上叶切除+区域淋巴清扫术。
病理学评估：术后病理结果达到MPR（主要病理缓解）。送检肺组织呈慢性炎症伴坏死，间质纤维化，其内散在大量泡沫样细胞、多核巨细胞、胆固醇结晶及少许恶性肿瘤细胞巢。结合免疫标记结果提示可能为鳞状细胞癌，不除外腺鳞癌，第2组淋巴结转移。
术后病理免疫组化结果对比，增加肺鳞癌特有：P63（+）、P40（+）
术后诊断：右肺上叶腺鳞癌（IIIA期，pyT1cN2M0），伴纵隔淋巴结转移。
基因检测：组织送检世和一号®大Panel发现EML4-ALK融合，丰度由26.2%降为2.3%。
基因检测发现EML4-ALK融合，丰度降为2.3%；血浆ctDNA监测未发现肿瘤特有突变
术后治疗：术后1周，继续口服色瑞替尼，450mg/日。
后续随访：ctDNA动态监测及影像学均未提示复发，持续随访中。
ctDNA动态监测至今持续阴性
影像学CT未提示复发
病例小结
1、ALK抑制剂能显著改善晚期ALK融合NSCLC患者预后，但作为新辅助治疗策略缺乏大规模临床研究证据。本病例中，在新辅助化疗未见成效、基因检测发现ALK融合后，临床探索性采用新辅助靶向治疗方案，患者在接受色瑞替尼新辅助治疗后，迅速实现缩瘤降期，获得手术治疗机会。该病例为ALK阳性患者新辅助靶向治疗提供了新的依据。
2、ctDNA液体活检具有无创、取样方便、患者依从性好等优势，在新辅助治疗及术后辅助治疗中发挥了重要价值。新辅助前的部分组织标本获取不易，通过液体活检进行基因检测，有助于寻找用药靶点；术后通过ctDNA动态监测，及时评估治疗疗效并监测疾病复发情况，可提高患者依从性，改善治疗效果。
新势例·精无止境
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参考文献
[1]. 王志杰, 傅睿. 小试牛刀：克唑替尼在ALK 阳性局部晚期非小细胞肺癌新辅助治疗的应用[J]. 循证医学. 2019; 19(1): 39-43.
[2]. NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Preoperative chemotherapy for non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis of individual participant data[J]. Lancet. 2014 May 3; 383(9928): 1561–1571.
作者：芋圆爆爆珠 审核：昱 排版：Moro
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