导读

弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的成人非霍奇金淋巴瘤亚型（约占30%-40%），具有高度侵袭性，约40%-50%的患者会出现复发/难治（R/R）而影响生存^[1]。嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T），因对R/R DLBCL有良好疗效而被广泛应用于临床，但需要密切关注其潜在毒性和风险。此外，还有案例报道R/R DLBCL患者经CAR-T治疗后会出现疾病超进展（Hyperprogressive disease，HPD），肿瘤生长速度会急剧加快导致治疗失败。通过传统影像学检查难以将超进展与假性进展区分，循环肿瘤DNA（ctDNA）能够在CAR-T治疗过程中动态监测患者肿瘤特有突变的状态，或许能够辅助判断超进展。

近日，苏州大学附属第一医院曲昌菊教授团队与威尼斯9499登录入口合作，对一例经CAR-T治疗的R/R DLBCL患者采用威尼斯9499登录入口血默胜™大Panel进行血浆ctDNA动态监测，发现在CAR-T输注后的第28天和第35天，血浆ctDNA检测到突变且丰度显著上升，结合影像学检查和血清生物标志物检测确定该患者为超进展，提示ctDNA动态监测可以辅助DLBCL患者CAR-T治疗后超进展的诊断。相关研究成果发表于Frontiers in Oncology（IF=4.7）^[2]。

CAR-T治疗前病史

• 患者男性，52岁，有乙型肝炎病史，经恩替卡韦和阿德福韦酯控制，因右腹股沟肿块进行性增大而入住当地医院。

  
  

• 2016年3月，淋巴结活检确诊DLBCL，整体治疗方案和治疗时间线如图1所示。患者在1周期CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松）方案化疗和5周期R-CHOP （利妥昔单抗+CHOP）方案免疫化疗后达到完全缓解（CR）。

  
  

• 2020年2月，常规随访时发现右侧腹股沟及左侧颈部淋巴结肿大。正电子发射断层扫描-计算机断层扫描（PET-CT）显示全身多发新的高代谢病变，组织活检证实患者复发。随后该患者接受了9周期的CHOPE（依托泊苷+CHOP）方案治疗，但在治疗2个月后，左侧腹股沟出现了新的病变，表明疾病进展（PD）。后更换为R-ICE（利妥昔单抗+异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷）方案治疗，但2个周期后CT显示先前增大的多发淋巴结病变并没有明显缩小。

  
  

• 2021年4月，患者开始接受OR2（奥布替尼+利妥昔单抗+来那度胺）无化疗方案治疗，4个周期后CR。

  
  

• 2021年8月，患者接受了自体干细胞移植（ASCT）。不幸的是，ASCT后6个月患者再次PD，左侧颈椎、左侧锁骨下、纵隔和腹腔多发淋巴节肿大。

  
  

• 2022年3月至5月，患者接受2周期免疫化疗（阿扎胞苷+奥比妥珠单抗+米托蒽醌）后，达到部分缓解（PR）。由于该患者病情反复复发，后续采用CAR-T治疗。

图1 患者治疗方案及时间轴

CAR-T治疗病程

• 治疗进程：2022年7月1日至7月3日开始采用FC方案（氟达拉滨+环磷酰胺）清除淋巴细胞；2022年7月6日至7月8日以10%、30%和60%的递增剂量输注CD19/CD22双特异性CAR-T细胞，总剂量为1.0x107/kg。

  
  

• 不良反应：CAR-T输注后血清白细胞介素（IL）-6水平呈轻微波动上升趋势，与输注前相比上升不到2倍。C反应蛋白（CRP）水平在前几天下降，随后略有上升，总体水平持续低于输注前水平。整个治疗过程中，未观察到发热、缺氧、低血压或神经系统症状，排除免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）和细胞因子释放综合征（CRS），但CAR-T输注后该患者仍存在严重的骨髓抑制，需要继续促进造血治疗和输血。

  
  

• CAR-T细胞增殖评估：外周血CAR-T细胞绝对拷贝数总体呈上升趋势，在第15天达到峰值，随后几天呈下降趋势。CAR-T总体拷贝数在输注后1个月内维持在6.12x101/μg DNA~3.25x104/μg DNA之间，反映出CAR-T细胞增殖相对较少且短暂（图2A）。

  
  

• 血浆ctDNA监测：在CART治疗过程中，同时采取血浆ctDNA监测以进一步评估疗效。在CAR-T输注后的第0、7、14和21天，ctDNA检测阴性，但在第28天和第35天ctDNA检测到多个突变，在第35天时ctDNA丰度显著上升且出现新的基因突变，包括CCT6B和SETBP1（图2B）。

  
  

• 乳酸脱氢酶（LDH）水平：CAR-T输注后还监测到LDH水平的升高（图2C）。

  
  

• PET-CT评估：CAR-T细胞输注1个月后，PET-CT显示患者全身多发淋巴结肿大，包括双侧锁骨区、纵隔、右侧内乳、盆腔等，且代谢增加。

  
  

• 结合PET-CT，ctDNA及LDH变化，患者被确诊为超进展，后接受来那度胺作为挽救治疗。不幸的是，患者在住院期间没有任何响应，临床病情迅速恶化，在CAR-T治疗40天后死亡。

图2 CAR-T输注后CAR-T细胞拷贝数（A）、血浆ctDNA动态监测（B）及LDH变化（C）

结语

ctDNA检测作为一种非侵入性手段，已逐渐被应用于淋巴瘤诊断、疗效评估和复发监测。本案例中，患者由于血小板计数较低且情况非常差，无法进行活检，而通过CAR-T治疗后血浆ctDNA动态监测辅助诊断为超进展。目前R/R DLBCL接受CAR-T治疗后出现超进展的报道尚不多见，本案例是首例通过ctDNA手段明确CAR-T治疗后超进展的病例，证明了DLBCL患者CAR-T治疗具有超进展的潜在风险，同时提示血浆ctDNA动态监测可能是一种区分超进展和假性进展的有效手段。

参考文献